Оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки у собак. Методика TPLO (остеотомия, выравнивающая угол наклона плато большеберцовой кости) у собак

Оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки у собак. Методика TPLO (остеотомия, выравнивающая угол наклона плато большеберцовой кости) у собак

Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.

Баттарай Б.

Введение

Одной из самых распространенных причин вызывающих хромоту  у собак наряду с дисплазией тазобедренного и локтевого сустава является повреждение передней крестообразной связки (ПКС).

Кроме указанной патологии в коленном суставе может наблюдаться также смещение коленной чашечки (вывих), различные типы повреждения мениска, а также рассекающий остеохондрит[2,3,4,5]. В настоящее время все эти патологии могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству(в большинстве случаев мы используем артроскопически-ассистированнные методики), возвращая вашему домашнему питомцу более комфортный и активный образ жизни. Одной из наиболее распространенных причин хромоты тазовых конечностей у собак повреждение передней крестообразной связки коленного сустава.

Передняя крестообразная связка берет свое начало от осевого аспекта латерального мыщелка бедренной кости, близко к краю сустава. Она распространяется по диагонали через пространство сустава и прикрепляется к краниальной межмыщелковой области плата большеберцовой кости. Крестообразная связка имеет пучковидную структуру, базовой единицей которой является коллаген, и содержит много волнистых пучковых субъединиц. Пучки могут состоять из 1-10 пучковых субъединиц, содержащих тяж волокон коллагена (рис.1).[1,3,4] Следует помнить что ПКС не единая структура, а состоит из 2 основных пучков: меньшего краниомедиального и большего каудо-латерального, обвивающихся взаимно.  Как правило разрывается меньший пучок(или оба сразу).

Разрыв связок может быть полным или частичным (повреждение части волокон, формирующих связку). Частичный разрыв со временем может привезти к полному разрыву из-за постоянной нагрузки на связку. У некоторых собак происходит хроническое прогрессирующее поражение связки в течение нескольких месяцев, пока связка окончательно не ослабляется до такой степени, что она разрывается полностью (хронический прогрессирующий разрыв), а у других (как правило собаки массой до 20 кг)разрыв происходит резко и полностью(рис.2), когда собака бежит или прыгает, или иным образом при значительном биомеханическом воздействии на коленный сустав.[3,6]

У собаки с хронической патологией связки, как правило, часто можно наблюдать утренняя скованность тазовой конечности(или скованность после отдыха) в то время как при острых повреждениях хромота как правило усиливается после небольшой нагрузки. Ряд авторов выделяют травматический разрыв ПКС(собаки до 20 кг) и  нетравматическое повреждение связанное с хроническим воспалением(как правило, собаки более 20 кг). При физическом осмотре наблюдается артрит коленного сустава, и на рентгеновских снимках присутствуют артритные изменения.[5,6] В итоге после полного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава, у животного появляется слабость поврежденной конечности и постоянная хромота.

Рис.1.Фотография коленного сустава с визуализацией передняя и задняя крестообразная связка.

Собакам с полным разрывом связки легче диагностировать данную патологию, так как сразу определяются клинические симптомы при физическом осмотре. Чтобы поставить окончательный диагноз при физическом обследовании используются тест компрессии(тест Хендерсона) и тест переднего вдвижного ящика. Дополнительные способы диагностики включают в себя: историю болезни, рентгенографическое исследование, артроскопия коленного сустава, а также результаты использования таких методов визуализации, таких как КТ, МРТ.

Рис.2. Передняя крестообразная связка после разрыва.

Хирургические методы лечения

Существует большое количество разных методов лечения данной патологии,которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные. При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из тканей организма , например , напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки коленной чашки. К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунненбергу (дупликатура напрягателя широкой фасции бедра), фабелло-тибиальный шов, tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости – ТТO, ТТА и ТРLО. Наиболее часто используемые в ветеринарной практике на сегодняшний деньтакие методики как фабелло-тибиальный шов, ТТА, ТТО, TPLO и транспозиция бицепса бедра.[6,8]

ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение.

Рис.3. Постоперационный рентген снимок (после проведения TТА)

TTA-2(выдвижение бугристости большеберцовой кости)-Разработал обновленную методику доктор Joop Hopmans. Принцип оперативного вмешательства такой же, как и при TTA, но в отличие от TTA при этой методике перераспределяется действующих сил на сустав.

Фабелло-тибиальный шов(LATERAL SUTURE SYSTEM)-Фабелло-тибиальный шов — внесуставная стабилизация коленного сустава синтетическим шовным материалом.

Рис.4. Постоперационный рентген снимок (после проведения фабелло-тибиального шва из титановой нити)

По нашим наблюдениям у всех вышеуказанных методик имеются свои достоинства и недостатки, но наиболее оптимальная методика для лечения данной патологии у собак с весом меньше 15 кг. – фабелло-тибиальный шов, больше 15 кг. – TPLO.

Рис.5. Пред операционный снимок коленного сустава у собак с разрывом передней крестообразной связки и схема измерения угол плата большеберцовой кости.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

TPLO решает  проблему поврежденного коленного сустава совершенно другим способом, по сравнению с методиками направленными на стабилизацию сустава. Вместо того чтобы заменить связки  коленного сустава(или заменить их функцию), изменяется угол наклона плато большеберцовой кости (рис.9.).

Техника операции

Рис.6. Ревизия колонного сустава (артротомия и удаления фрагментов передней крестообразной связки).
Рис.7. Пропил плато большеберцовой кости при помощи пилы для TPLO.
Рис.8. Установка блокирующейся пластина для  TPLO.

Произведя распил большеберцовой кости и освобождая ее плато  можно повернуть его в новое положение, так что у собаки поверхность плато большеберцовой кости располагалась более параллельно земле. Таким образом, решена проблема, нестабильности колена, возвращаются его функции в стато-локомоторном акте. Плато большеберцовой кости удерживается в своем новом положении пластиной из нержавеющей стали(или титана) и винтами пока кость срастается. Как правило, необходимо 8 недель, чтобы кость срослась, прежде чем животное сможет возобновить нормальную активность, хотя большинство наших пациентов начинают опираться на конечность на 2-3 сутки и полностью восстанавливают опороспособность ко 2- 3 недели (естественно это визуальная и субъективная оценка, а не тесты на силовой платформе).

Рис.9. Постоперационный рентген снимок (после проведения TPLO)

Преимущества процедуры TPLO по сравнению с другими методами реконструкции связки заключаются в: более быстром восстановлении, лучшем диапазоне движения коленного сустава, и меньшей вероятности образования артрит в коленном суставе со временем[2,4,5]. Недостатки процедуры TPLO: незначительное увеличение стоимости, более обширные хирургические вмешательства, а также возможные осложнения, связанные с нарушением заживления кости или отторжением пластины и винтов.

В нашей практике идеальными кандидатами для процедуры TPLO являются молодые собаки средних и крупных пород. Это животные, которые испытывают большую нагрузку на коленный сустав в течение долгого периода времени, и, следовательно, нуждаются в наилучшем доступном хирургическом методе для устранения данной патологии. TPLO может применяться к собакам весомболее15 кг., тем временем как у более мелких домашних животных, как правило, используются стандартные (и менее затратные) процедуры для лечения данной патологии.

Заключение

По недавним оценкам, и как показал наш опыт, операции методом TPLO при разрыве передних крестообразных связок коленных суставов у собак дают хороший результат. По сравнению с консервативным лечением и другими методами хирургического вмешательства, TPLO уменьшает вероятность развития артрита, и также уменьшается восстановительный период. Решение в пользу или против хирургического вмешательства, а также типа выбранной операции должно быть сделано после полной оценки общего состояния здоровья ваших домашних питомцев, их ортопедического статуса и послеоперационной степениактивности, желаемой Вами. Консультация с ветеринарным специалистом может помочь вам прийти к этому решению.

Список литературы

  1. Слесаренко Н.А. Анатомия собаки. Соматические системы./ Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В., Дурткаринов Е.С., Капустин Ф.Р. – СПб.: «Лань». – 2003. – с. 96.
  2. Уланова Н.В., Горшков C.C. Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев:VetPharma—2014. №5
  3. Hamish D. A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery / D. Hamish,S. Butterworth.–2000. –pp. 545-549.
  4. Heffron LE, Campbell JR. Morphology, histology and functional anatomy of the canine cranial cruciate ligament. Vet Rec 1978; 102: 280 – 283.
  5. Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, et al. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament — deficient stifle joint: Surgical technique, early results and complication in 101 dogs. // Vet Surg. –2007. -№ 36.– pp. 573-586.
  6. Rudy RL. Stifle joint. In: Canine Surgery, Archibald J (ed). Santa Barbara, CA : American Veterinary Publications , 1974 , pp. 1104 – 1115
  7. Slocum B1, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small AnimPract. 1993 Jul; 23 (4):777-95.
  8. Yahia LH, Drouin G. Microscopical investigation of canine anterior cruciate ligament and patellar tendon: Collagen fascicle morphology and architecture. J Orthop Res 1989; 7: 243 – 251.