Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.

Баттарай Б.

Салман М.К.

Введение

Одной из самых распространенных причин вызывающих хромоту  у собак наряду с дисплазией тазобедренного и локтевого сустава является повреждение передней крестообразной связки (ПКС).

Кроме указанной патологии в коленном суставе может наблюдаться также смещение коленной чашечки (вывих), различные типы повреждения мениска, а также рассекающий остеохондрит[2,5,6,9]. В настоящее время все эти патологии могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству(в большинстве случаев мы используем артроскопически-ассистированнные методики), возвращая вашему домашнему питомцу более комфортный и активный образ жизни. Одной из наиболее распространенных причин хромоты тазовых конечностей у собак повреждение передней крестообразной связки коленного сустава.

Передняя крестообразная связка берет свое начало от осевого аспекта латерального мыщелка бедренной кости, близко к краю сустава. Она распространяется по диагонали через пространство сустава и прикрепляется к краниальной межмыщелковой области плата большеберцовой кости. Крестообразная связка имеет пучковидную структуру, базовой единицей которой является коллаген, и содержит много волнистых пучковых субъединиц. Пучки могут состоять из 1-10 пучковых субъединиц, содержащих тяж волокон коллагена (рис.1).[1,5,6] Следует помнить что ПКС не единая структура, а состоит из 2 основных пучков: меньшего краниомедиального и большего каудо-латерального, обвивающихся взаимно.  Как правило разрывается меньший пучок(или оба сразу).

Разрыв связок может быть полным или частичным (повреждение части волокон, формирующих связку). Частичный разрыв со временем может привезти к полному разрыву из-за постоянной нагрузки на связку. У некоторых собак происходит хроническое прогрессирующее поражение связки в течение нескольких месяцев, пока связка окончательно не ослабляется до такой степени, что она разрывается полностью (хронический прогрессирующий разрыв), а у других (как правило собаки массой до 20 кг)разрыв происходит резко и полностью(рис.2), когда собака бежит или прыгает, или иным образом при значительном биомеханическом воздействии на коленный сустав.[5,11]

У собаки с хронической патологией связки, как правило, часто можно наблюдать утренняя скованность тазовой конечности (или скованность после отдыха) в то время как при острых повреждениях хромота как правило усиливается после небольшой нагрузки. Ряд авторов выделяют травматический разрыв ПКС(собаки до 20 кг) и  нетравматическое повреждение связанное с хроническим воспалением(как правило, собаки более 20 кг). При физическом осмотре наблюдается артрит коленного сустава, и на рентгеновских снимках присутствуют артритные изменения.[9,11] В итоге после полного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава, у животного появляется слабость поврежденной конечности и постоянная хромота.

Собакам с полным разрывом связки легче диагностировать данную патологию, так как сразу определяются клинические симптомы при физическом осмотре. Чтобы поставить окончательный диагноз при физическом обследовании используются тест компрессии (тест Хендерсона) и тест переднего вдвижного ящика. Дополнительные способы диагностики включают в себя: историю болезни, рентгенографическое исследование, артроскопия коленного сустава, а также результаты использования таких методов визуализации, таких как КТ, МРТ.

Хирургические методы лечения

Существует большое количество разных методов лечения данной патологии,которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные. При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из тканей организма , например , напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки коленной чашки. К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунбергу (дупликатура напрягателя широкой фасции бедра), фабелло-тибиальный шов, tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости – ТТO, ТТА и ТРLО. Наиболее часто используемые в ветеринарной практике на сегодняшний деньтакие методики как фабелло-тибиальный шов, ТТА, ТТО, TPLO и транспозиция бицепса бедра.[9,15]

ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение.

TTA-2 (выдвижение бугристости большеберцовой кости)-Разработал обновленную методику доктор Joop Hopmans. Принцип оперативного вмешательства такой же, как и при TTA, но в отличие от TTA при этой методике перераспределяется действующих сил на сустав.

Фабелло-тибиальный шов (LATERAL SUTURE SYSTEM) – Фабелло-тибиальный шов — внесуставная стабилизация коленного сустава синтетическим шовным материалом.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

Одной из самых широко применяемых методик на сегодняшний день является TPLO. Исходя из нашего опыта и обширных литературных данных, данную методику можно назвать «золотым стандартом» лечения разрыва передней крестообразной связки в большом количестве случаев, но, безусловно, не во всех.

В чем заключается суть методики?

Для того, чтобы понять направленность методики, следует прояснить, из-за чего же происходит разрыв ПКС. Хотя данное утверждение может казаться контринтуитивным, но разрыв передней крестообразной связки является не истинно травматической патологией, а скорее дегенеративной [10,12]. Дело в том, что особенности анатомии коленного сустава собак включают в себя наклон суставной поверхности голени (также называемой плато большеберцовой кости, далее плато ББК). Средний угол наклона плато у домашних собак составляет 23 градуса, для сравнения – угол наклона ББК у волка составляет около 12-13 градусов (прим. автора: угол наклона плато ББК у человека составляет около 5-7 градусов, но из-за прямохождения и другого патогенеза развития заболевания, проводить сравнение методик лечения разрыва ПКС у людей и животных некорректно). Из-за столь большого наклона плато, передняя крестообразная связка испытывает повышенную нагрузку в течение жизни, из-за чего происходит ее дегенерация, и, в конечном итоге, даже небольшая нагрузка (так, зачастую разрыв ПКС происходит во время ходьбы) может стать последней каплей и привести к разрыву. Безусловно, наклон плато ББК не является единственной причиной дегенерации и разрыва связки. Ожирение, хронические заболевания, хромота на контрлатеральную конечность, длительный прием некоторых групп препаратов, алиментарные нарушения, нарушения обмена веществ и прочие причины также могут способствовать развитию дегенерации связки, но основным патогенетическим фактором на сегодняшний день все же считается увеличенный угол наклона плато ББК[10,13,14]. Так, статистическии средний уровень наклона плато ББК у мелких пород собак значимо выше, чем у крупных [4] , однако это не приводит к повышенной инцидентности разрыва ПКС в сравнении с крупными животными. Связано это с тем, что у мелких животных нагрузка на связку меньше в связи со сниженным общим весом животного.

Операция TPLO входит в группу операций под общим названием «коррегирующая остеотомия голени», куда можно отнести также CBLO, TTA, TTO, CCWO, TTA2. Данные методики направлены на изменение распределения биомеханических сил в суставе для снятия нагрузки с ПКС. Т.е. задачей операции является не протезирование связки, а трансформирование сустава для функционирования без нагрузки на нее.

Почему не протезирование?

Протезирование ПКС дает хорошие краткосрочные результаты, но не решает основную патогенетическую причину разрыва – повышенную нагрузку на саму связку, из-за чего риск повторного разрыва (но уже импланта, а не связки) остается неоправданно высоким. Классическая иллюстрация на тему изменения биомеханических сил в суставе сравнивает соединение голени с бедром посредством ПКС с вагонеткой на привязи на наклоненной поверхности. При сильном наклоне плато привязь рвется, и вагонетка укатывается вниз, как соскальзывает бедренная кость с голени после разрыва связки. После «коррекции угла наклона плато» привязь остается также порванной, но вагонетка стоит на месте, т.к. нагрузки, приходящиеся на нее не сдвигают ее с места относительно поверхности, имитирующей плато ББК.

Техника операции

Произведя распил большеберцовой кости и освобождая ее плато  можно повернуть его в новое положение, так чтобы у пациента поверхность плато большеберцовой кости располагалась более параллельно земле. Таким образом, решена проблема, нестабильности колена, возвращаются его функции в стато-локомоторном акте. Плато большеберцовой кости удерживается в своем новом положении пластиной из медицинской стали или титана. Как правило, необходимо 8 недель, чтобы кость срослась, но сам факт заживления кости практически не накладывает ограничений на послеоперационную активность. Большинство наших пациентов начинают опираться на конечность на 2-5 сутки и полностью восстанавливают опороспособность ко 2- 3 неделе. В некоторых случаях параллельно с коррекцией угла наклона плато проводится артротомия/артроскопия коленного сустава. Согласно актуальным протоколам, в проведении рутинной артротомии нет необходимости, ее проведение оправдано при подозрении на разрыв менисков (чаще всего мы сталкиваемся с разрывом каудального рога медиального мениска). В то же время промывание сустава стерильным физиологическим раствором необходимо во всех случаях, но доступ к полости сустава для данной процедуры не требуется.

Преимущества процедуры TPLO по сравнению с другими методами реконструкции связки заключаются в: более быстром восстановлении, лучшем диапазоне движения коленного сустава, и меньшей вероятности образования артрит в коленном суставе со временем. Недостатки процедуры TPLO: незначительное увеличение стоимости, более обширные хирургические вмешательства, а также возможные осложнения, связанные с нарушением заживления кости или отторжением пластины и винтов.

Заключение

В нашей практике большинству пациентов разрывом ПКС выполняется именно TPLO. В сравнении с прочими методами, TPLO позволяет добиться лучших кратковременных и долгосрочных результатов по опороспособности и снижению развития остеоартрита коленного сустава. Актуальные исследования расширяют круг пациентов. Безусловно, выбор методики операции должен быть проведен индивидуально в каждом отдельном случае. Так, легким и пожилым пациентам, пациентам с истинно травматическим разрывом ПКС, с нормальными значениями наклона плато ББК, пациентам с противопоказаниями к анестезии и т.д. может быть подобрана другая методика лечения. Ваш лечащий ветеринарный врач-ортопед/травматолог подберет оптимальный вариант, и предложит все возможные стратегии лечения, чтобы помочь в купировании хромоты и улучшении качества жизни питомца.

Список литературы

1. Слесаренко Н.А. Анатомия собаки. Соматические системы./ Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В., Дурткаринов Е.С., Капустин Ф.Р. – СПб.: «Лань». – 2003. – с. 96.
2. Уланова Н.В., Горшков C.C. Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев:VetPharma—2014. №5
3. B Slocum Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine
4. Guastella D B Tibial plateau angle in four common canine breeds with cranial cruciate ligament rupture, and its relationship to meniscal tears
5. Hamish D. A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery / D. Hamish,S. Butterworth.–2000. –pp. 545-549.
6. Heffron LE, Campbell JR. Morphology, histology and functional anatomy of the canine cranial cruciate ligament. Vet Rec 1978; 102: 280 – 283.
7. Josuha E Collins Benefits of pre- and intraoperative planning for tibial plateau leveling osteotomy
8. Kevin K Au Comparison of short- and long-term function and radiographic osteoarthrosis in dogs after postoperative physical rehabilitation and tibial plateau leveling osteotomy or lateral fabellar suture stabilization
9. Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, et al. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament — deficient stifle joint: Surgical technique, early results and complication in 101 dogs. // Vet Surg. –2007. -№ 36.– pp. 573-586.
10. Randy J Boudrieau Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement?
11. Rudy RL. Stifle joint. In: Canine Surgery, Archibald J (ed). Santa Barbara, CA : American Veterinary Publications , 1974 , pp. 1104 – 1115
12. Slocum B1, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small AnimPract. 1993 Jul; 23 (4):777-95.
13. Tibor P Lazar Long-term radiographic comparison of tibial plateau leveling osteotomy versus extracapsular stabilization for cranial cruciate ligament rupture in the dog
14. Ullrich Reif Effect of tibial plateau leveling on stability of the canine cranial cruciate-deficient stifle joint: an in vitro study
15. Yahia LH, Drouin G. Microscopical investigation of canine anterior cruciate ligament and patellar tendon: Collagen fascicle morphology and architecture. J Orthop Res 1989; 7: 243 – 251.