Доктор ветеринарных наук Козлов Н.А.
Баттарай Б.
Салман М.К.
Введение
Одной из самых распространенных причин вызывающих хромоту у собак наряду с дисплазией тазобедренного и локтевого сустава является повреждение передней крестообразной связки (ПКС).
Кроме указанной патологии в коленном суставе может наблюдаться также смещение коленной чашечки (вывих), различные типы повреждения мениска, а также рассекающий остеохондрит[2,5,6,9]. В настоящее время все эти патологии могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству(в большинстве случаев мы используем артроскопически-ассистированнные методики), возвращая вашему домашнему питомцу более комфортный и активный образ жизни. Одной из наиболее распространенных причин хромоты тазовых конечностей у собак повреждение передней крестообразной связки коленного сустава.
Передняя крестообразная связка берет свое начало от осевого аспекта латерального мыщелка бедренной кости, близко к краю сустава. Она распространяется по диагонали через пространство сустава и прикрепляется к краниальной межмыщелковой области плата большеберцовой кости. Крестообразная связка имеет пучковидную структуру, базовой единицей которой является коллаген, и содержит много волнистых пучковых субъединиц. Пучки могут состоять из 1-10 пучковых субъединиц, содержащих тяж волокон коллагена (рис.1).[1,5,6] Следует помнить что ПКС не единая структура, а состоит из 2 основных пучков: меньшего краниомедиального и большего каудо-латерального, обвивающихся взаимно. Как правило разрывается меньший пучок(или оба сразу).
Разрыв связок может быть полным или частичным (повреждение части волокон, формирующих связку). Частичный разрыв со временем может привезти к полному разрыву из-за постоянной нагрузки на связку. У некоторых собак происходит хроническое прогрессирующее поражение связки в течение нескольких месяцев, пока связка окончательно не ослабляется до такой степени, что она разрывается полностью (хронический прогрессирующий разрыв), а у других (как правило собаки массой до 20 кг)разрыв происходит резко и полностью(рис.2), когда собака бежит или прыгает, или иным образом при значительном биомеханическом воздействии на коленный сустав.[5,11]
У собаки с хронической патологией связки, как правило, часто можно наблюдать утренняя скованность тазовой конечности (или скованность после отдыха) в то время как при острых повреждениях хромота как правило усиливается после небольшой нагрузки. Ряд авторов выделяют травматический разрыв ПКС(собаки до 20 кг) и нетравматическое повреждение связанное с хроническим воспалением(как правило, собаки более 20 кг). При физическом осмотре наблюдается артрит коленного сустава, и на рентгеновских снимках присутствуют артритные изменения.[9,11] В итоге после полного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава, у животного появляется слабость поврежденной конечности и постоянная хромота.
Собакам с полным разрывом связки легче диагностировать данную патологию, так как сразу определяются клинические симптомы при физическом осмотре. Чтобы поставить окончательный диагноз при физическом обследовании используются тест компрессии (тест Хендерсона) и тест переднего вдвижного ящика. Дополнительные способы диагностики включают в себя: историю болезни, рентгенографическое исследование, артроскопия коленного сустава, а также результаты использования таких методов визуализации, таких как КТ, МРТ.
Хирургические методы лечения
Существует большое количество разных методов лечения данной патологии,которые можно разделить на две основные группы: внутрикапсулярные и внекапсулярные. При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом либо аутотрансплантатом из тканей организма , например , напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки коленной чашки. К внекапсулярным операциям в первую очередь относят стабилизацию сустава по Брунбергу (дупликатура напрягателя широкой фасции бедра), фабелло-тибиальный шов, tightrope технику с применением высокопрочного шовного материала Fiberwire и методы, направленные на изменение геометрии проксимального сегмента большеберцовой кости – ТТO, ТТА и ТРLО. Наиболее часто используемые в ветеринарной практике на сегодняшний деньтакие методики как фабелло-тибиальный шов, ТТА, ТТО, TPLO и транспозиция бицепса бедра.[9,15]
ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение.
TTA-2 (выдвижение бугристости большеберцовой кости)-Разработал обновленную методику доктор Joop Hopmans. Принцип оперативного вмешательства такой же, как и при TTA, но в отличие от TTA при этой методике перераспределяется действующих сил на сустав.
Фабелло-тибиальный шов (LATERAL SUTURE SYSTEM) – Фабелло-тибиальный шов — внесуставная стабилизация коленного сустава синтетическим шовным материалом.
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
Одной из самых широко применяемых методик на сегодняшний день является TPLO. Исходя из нашего опыта и обширных литературных данных, данную методику можно назвать «золотым стандартом» лечения разрыва передней крестообразной связки в большом количестве случаев, но, безусловно, не во всех.
В чем заключается суть методики?
Для того, чтобы понять направленность методики, следует прояснить, из-за чего же происходит разрыв ПКС. Хотя данное утверждение может казаться контринтуитивным, но разрыв передней крестообразной связки является не истинно травматической патологией, а скорее дегенеративной [10,12]. Дело в том, что особенности анатомии коленного сустава собак включают в себя наклон суставной поверхности голени (также называемой плато большеберцовой кости, далее плато ББК). Средний угол наклона плато у домашних собак составляет 23 градуса, для сравнения – угол наклона ББК у волка составляет около 12-13 градусов (прим. автора: угол наклона плато ББК у человека составляет около 5-7 градусов, но из-за прямохождения и другого патогенеза развития заболевания, проводить сравнение методик лечения разрыва ПКС у людей и животных некорректно). Из-за столь большого наклона плато, передняя крестообразная связка испытывает повышенную нагрузку в течение жизни, из-за чего происходит ее дегенерация, и, в конечном итоге, даже небольшая нагрузка (так, зачастую разрыв ПКС происходит во время ходьбы) может стать последней каплей и привести к разрыву. Безусловно, наклон плато ББК не является единственной причиной дегенерации и разрыва связки. Ожирение, хронические заболевания, хромота на контрлатеральную конечность, длительный прием некоторых групп препаратов, алиментарные нарушения, нарушения обмена веществ и прочие причины также могут способствовать развитию дегенерации связки, но основным патогенетическим фактором на сегодняшний день все же считается увеличенный угол наклона плато ББК[10,13,14]. Так, статистическии средний уровень наклона плато ББК у мелких пород собак значимо выше, чем у крупных [4] , однако это не приводит к повышенной инцидентности разрыва ПКС в сравнении с крупными животными. Связано это с тем, что у мелких животных нагрузка на связку меньше в связи со сниженным общим весом животного.
Операция TPLO входит в группу операций под общим названием «коррегирующая остеотомия голени», куда можно отнести также CBLO, TTA, TTO, CCWO, TTA2. Данные методики направлены на изменение распределения биомеханических сил в суставе для снятия нагрузки с ПКС. Т.е. задачей операции является не протезирование связки, а трансформирование сустава для функционирования без нагрузки на нее.
Почему не протезирование?
Протезирование ПКС дает хорошие краткосрочные результаты, но не решает основную патогенетическую причину разрыва – повышенную нагрузку на саму связку, из-за чего риск повторного разрыва (но уже импланта, а не связки) остается неоправданно высоким. Классическая иллюстрация на тему изменения биомеханических сил в суставе сравнивает соединение голени с бедром посредством ПКС с вагонеткой на привязи на наклоненной поверхности. При сильном наклоне плато привязь рвется, и вагонетка укатывается вниз, как соскальзывает бедренная кость с голени после разрыва связки. После «коррекции угла наклона плато» привязь остается также порванной, но вагонетка стоит на месте, т.к. нагрузки, приходящиеся на нее не сдвигают ее с места относительно поверхности, имитирующей плато ББК.
Техника операции
Произведя распил большеберцовой кости и освобождая ее плато можно повернуть его в новое положение, так чтобы у пациента поверхность плато большеберцовой кости располагалась более параллельно земле. Таким образом, решена проблема, нестабильности колена, возвращаются его функции в стато-локомоторном акте. Плато большеберцовой кости удерживается в своем новом положении пластиной из медицинской стали или титана. Как правило, необходимо 8 недель, чтобы кость срослась, но сам факт заживления кости практически не накладывает ограничений на послеоперационную активность. Большинство наших пациентов начинают опираться на конечность на 2-5 сутки и полностью восстанавливают опороспособность ко 2- 3 неделе. В некоторых случаях параллельно с коррекцией угла наклона плато проводится артротомия/артроскопия коленного сустава. Согласно актуальным протоколам, в проведении рутинной артротомии нет необходимости, ее проведение оправдано при подозрении на разрыв менисков (чаще всего мы сталкиваемся с разрывом каудального рога медиального мениска). В то же время промывание сустава стерильным физиологическим раствором необходимо во всех случаях, но доступ к полости сустава для данной процедуры не требуется.
Преимущества процедуры TPLO по сравнению с другими методами реконструкции связки заключаются в: более быстром восстановлении, лучшем диапазоне движения коленного сустава, и меньшей вероятности образования артрит в коленном суставе со временем. Недостатки процедуры TPLO: незначительное увеличение стоимости, более обширные хирургические вмешательства, а также возможные осложнения, связанные с нарушением заживления кости или отторжением пластины и винтов.
Заключение
В нашей практике большинству пациентов разрывом ПКС выполняется именно TPLO. В сравнении с прочими методами, TPLO позволяет добиться лучших кратковременных и долгосрочных результатов по опороспособности и снижению развития остеоартрита коленного сустава. Актуальные исследования расширяют круг пациентов. Безусловно, выбор методики операции должен быть проведен индивидуально в каждом отдельном случае. Так, легким и пожилым пациентам, пациентам с истинно травматическим разрывом ПКС, с нормальными значениями наклона плато ББК, пациентам с противопоказаниями к анестезии и т.д. может быть подобрана другая методика лечения. Ваш лечащий ветеринарный врач-ортопед/травматолог подберет оптимальный вариант, и предложит все возможные стратегии лечения, чтобы помочь в купировании хромоты и улучшении качества жизни питомца.
Список литературы
- Слесаренко Н.А. Анатомия собаки. Соматические системы./ Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В., Дурткаринов Е.С., Капустин Ф.Р. – СПб.: «Лань». – 2003. – с. 96.
- Уланова Н.В., Горшков C.C. Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев:VetPharma—2014. №5
- B Slocum Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine
- Guastella D B Tibial plateau angle in four common canine breeds with cranial cruciate ligament rupture, and its relationship to meniscal tears
- Hamish D. A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery / D. Hamish,S. Butterworth.–2000. –pp. 545-549.
- Heffron LE, Campbell JR. Morphology, histology and functional anatomy of the canine cranial cruciate ligament. Vet Rec 1978; 102: 280 – 283.
- Josuha E Collins Benefits of pre- and intraoperative planning for tibial plateau leveling osteotomy
- Kevin K Au Comparison of short- and long-term function and radiographic osteoarthrosis in dogs after postoperative physical rehabilitation and tibial plateau leveling osteotomy or lateral fabellar suture stabilization
- Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, et al. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament — deficient stifle joint: Surgical technique, early results and complication in 101 dogs. // Vet Surg. –2007. -№ 36.– pp. 573-586.
- Randy J Boudrieau Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement?
- Rudy RL. Stifle joint. In: Canine Surgery, Archibald J (ed). Santa Barbara, CA : American Veterinary Publications , 1974 , pp. 1104 – 1115
- Slocum B1, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small AnimPract. 1993 Jul; 23 (4):777-95.
- Tibor P Lazar Long-term radiographic comparison of tibial plateau leveling osteotomy versus extracapsular stabilization for cranial cruciate ligament rupture in the dog
- Ullrich Reif Effect of tibial plateau leveling on stability of the canine cranial cruciate-deficient stifle joint: an in vitro study
- Yahia LH, Drouin G. Microscopical investigation of canine anterior cruciate ligament and patellar tendon: Collagen fascicle morphology and architecture. J Orthop Res 1989; 7: 243 – 251.