Автор: Салман М.К.
История стойкого чихуахуа Фили, который перенес 4 КТ, 3 МРТ, 3 операции (4.5 часа на операционном столе) и множество суток нахождения в стационаре, чтобы вернуться к счастливой собачьей жизни.
Предыстория
Ранее (в августе) Филя поступил в Нейровет с жалобами на острые боли в шее. По МРТ выявили множественные протрузии в шейном отделе – на фоне консервативной терапии симптомы купировались.
В конце сентября Филя снова поступает в клинику с теми же жалобами – прием стероидных противовоспалительных дает положительную динамику, но отменить прием препаратов невозможно в связи с возобновляющимися болями.
В течение октября и ноября были приняты множественные попытки купировать боль консервативно. Но динамика была отрицательной, в связи с чем было принято решение о проведении повторного МРТ шейного отдела.
По результатам неврологического осмотра выявлена вторая степень неврологического дефицита* по шкале Griffth на обеих грудных конечностях и острая боль в шейном отделе, особенно явная при поднятии шеи.
*Вторая степень дефицита так и сохранялась вплоть до последней операции.
По МРТ видим усугубившуюся протрузию межпозвонкового диска на уровне С4-С5 и складываем 2+2: симптомы стали более выраженными, протрузия стала более выраженной – планируем удалять протрузию С4-С5.
Для сравнения тот же сегмент 3.5 месяца назад выглядел следующим образом:
Была проведена операция методом вентрального пропила (ventral slot) с декомпрессией спинного мозга и фенестрацией межпозвонкового диска С5-С6.
По результатам ревизии спинного мозга компрессии не было, инструмент скользил по вентральной поверхности мозга свободно.
Болевой синдром после первой операции
После операции в течение нескольких дней хозяева отмечали улучшение самочувствия, но через неделю (на фоне снижения дозировок и количества препаратов) острый болевой синдром стал очевидно усиливаться.
Препараты помогали на несколько часов, после чего Филя опять начинал кричать, не мог двигать шеей и пережевывать пищу (напряжение мышц шеи вызывали боль). Поднятие шеи вызывало острую боль.
Через неделю после первой операции было принято решение о проведении повторного МРТ.
По результатам МРТ мы получили неожиданную картину: со стороны компрессии протрузией (слева) остаточной компрессии нет, признаков воспаления также нет, но имеют место стеноз позвоночного канала на уровне С4-С5 (уровень операции) и незначительная компрессия мозга с правой стороны (хотя изначально компрессия протрузией была слева).
Стеноз позвоночного канала является признаком нестабильности (патологической подвижности) сегмента. Исходя из этого было принято решение о проведении стабилизации сегмента С4-С5.
Правосторонняя компрессия не была значимой, связывать болевой синдром с ней (учитывая признаки нестабильности) не стали.
Через 10 дней с момента первой операции была проведена вторая операция.
Провели повторную ревизию спинного мозга (визуально мозг декомпрессирован, инструмент скользит по вентральной поверхности мозга свободно). Выполнили стабилизацию сегмента 4 реперными спицами (2 реперные спицы в каждый позвонок), проложили 2 продольные балки и зафиксировали конструкцию костным цементом.
Послеоперационное КТ выглядит следующим образом:
Все по тому же КТ стало понятно, что это за участок компрессии неясной этиологии справа мы видели на МРТ. Это костный фрагмент, имеющий связь с телом и дужкой позвонка, размерами 1*2 мм.
Стало ли понятнее, откуда он взялся и что именно из себя представляет? Нет, не стало. Но стало понятно, что компрессия 2 мм костным выростом сильно вероятнее может вызывать острую боль, чем та же компрессия грыжевым содержимым либо фрагментом фиброзного кольца.
Болевой синдром после второй операции
Ситуация после второй операции значимо не поменялась: в стационаре Филе хорошо (на фоне инфузий он становился самым счастливым псом на свете и вечно требовал чесать его живот). Но при снижении количества и дозировок обезболивающих лекарственных препаратов – эпизоды острой боли в шее, более выраженные при подъеме шеи не проходили.
В течение 5 дней Филя находился в стационаре, но все же его удалось снять с капельных обезболивающих препаратов и отправить на тестовую выписку домой. Дома он, к сожалению, долго не побыл. Через сутки Филя приезжает обратно с жалобами на все ту же острую боль и по результатам неврологического осмотра выявлена острая боль при поднятии шеи и неврологический дефицит второй степени – ничего нового.
Филя отправляется на повторное КТ для исключения нестабильности/воспаления по месту установки конструкции. В случае, если с конструкцией все хорошо – придется хорошо задуматься над следующим шагом.
В случае Фили было принято решение выполнить декомпрессию мозга от костного нароста на все том же уровне С4-С5, компрессия по прочим сегментам шеи не показалась достаточно значимой, да и отрицательной динамики относительно предыдущих исследований не было.
С этой декомпрессией есть некоторая загвоздка: 1) вентрально достать до участка компрессии невозможно (во-первых, по результатам двух ревизий он не визуализировался, во-вторых теперь там костный цемент по всей вентральной поверхности тел позвонков). 2) Классическая гемиламинэтомия в шее проводится дорсальнее участка компрессии. 3) Сама протяженность участка компрессии 1-2 мм, что делает интраоперационную навигацию крайне затруднительной.
По схеме можно четко понять, что ни вентральный пропил, ни классическая гемиламинэктомия не обеспечивают полноценный доступ к образовавшемуся костному наросту.
Поэтому единственно возможным вариантом остается педикулэтомия, т.е. удаление ножки позвонка. В шейном отделе ножка позвонка значительно толще, чем в привычной пояснице или груди, но это единственный доступ, обеспечивающий выход напрямую на участок компрессии.
С доступом (а соответственно и решением первых двух проблем) мы разобрались. Теперь самое сложное: как быть с навигацией.
Тут все не слишком уж и страшно: по предоперационным данным КТ (по ориентирам) намечаем контур пропила, но не проходим второй кортикальный слой кости. Интраоперационно проводим КТ для оценки положения участка компрессии относительно пропила и уже после КТ четко понимаем: куда, в какую сторону и на сколько миллиметров двигаться.
Сама операция была проведена за два часа. К сожалению, кровотечение из позвоночного канала значительно замедлило все манипуляции в нем.
По итогам операции мы не выяснили, какова природа происхождения этого костного выроста, сам гиперостоз тянулся от тела позвонка и не имел признаков фрагментации, дополнительно визуализация была затруднена из-за его вклинения в спинной мозг.
Болевой синдром восстановление после третьей операции
В первые 5 суток после третьей операции болевой синдром был явно выражен. Но на повторном приеме через 7 дней после операции хозяева сказали, что Филя наконец начал спать в привычной позе. На 10 день он уже не переставая вилял хвостом и не одного эпизода болевого синдрома не демонстрировал (на приеме оставалась болезненность при поднятии шеи). А на 14 день прибежал в клинику и начал исследовать все углы, хозяева пожаловались на чрезмерную активность.
По результатам осмотра на 14 и 21 день, неврологический дефицит более не определялся, как и боль в шее – Филя был активен и жизнерадостен.
На момент публикации статьи прошел почти месяц с момента третьей операции, у Фили все хорошо, признаков боли либо любых других недомоганий нет. Пожелаем ему крепкого здоровья!
Ниже можно ознакомиться с видеоматериалами, снятыми на протяжении всего процесса лечения: